Prosím vyplňujte formulář svědomitě. Na základě uvedených odpovědí budeme sestavovat další společný postup.

(Vyplnění formuláře trvá cca 30 min.)

 

 

Základní informace

*
*
*
*
*
*

 

Osobní zdravotní anamnéza

Pokud ano, prosím vypište.
Pokud ano, prosím vypište.
Pokud ano, prosím vypište.
Pokud ano, prosím vypište.
Užíváte Antikoncepci?
Pokud ano, prosím vypište.
Pokud ano, kolik cigaret denně?
K nejnižší hmotnosti připište v jakém byla věku.
K nejvyšší hmotnosti připište v jakém byla věku.
Co mělo pravděpodobně největší vliv na vzestup Vaší hmotnosti?

 

Osobní zdravotní anamnéza v rodině (rodiče, prarodiče, sourozenci)

U kolika příbuzných se vyskytly zdravotní potíže? (označte číslicí 0, 1, 2, 3, 4 a více)

Srdeční infarkt, nebo jiné závažné formy ICHS(do 50-ti let věku):
Vysoký krevní tlak:
Cukrovka:
Obezita:
Mozková mrtvice:
Rakovina tlustého střeva nebo konečníku:

 

Všeobecné informace

 

Máte pocit hladu?
Pokud ano, prosím vypište.
Máte rád(a) luštěniny?
Máte rád(a) ryby a mořské produkty?
Které nápoje upřednostňujete?
Denně vypijete jaké množství tekutin?
Jaké alkoholické nápoje pijete?

 

Zkušenosti se snižováním hmotnosti

 

Pokud ano, prosím napište své zkušenosti a zda jste byl(a) úspěšný(á).
Pokud ano, prosím napište své zkušenosti a zda jste byl(a) úspěšný(á).

Jaké máte zkušenosti se snižováním hmostnosti za poslední rok?

Pokud ano, prosím vypište jaké.
S porovnáním s loňským rokem váha:

 

Váš denní režim

 

Pokud ano, prosím napište strukturu vaší práce.

 

Vaše pohybová aktivita

 

Do práce jezdíte:
Máte sedavý způsob zaměstnání?
Pokud ano, prosím vypište jaký.
Sportování vás:
Kolikrát týdně sportujete?
Pokud sportujete, prosím zaškrtněte jednu z odpovědí.
Jak dlouho sportovní aktivita většinou trvá?
Pokud sportujete, prosím zaškrtněte jednu z odpovědí.
Pokud sportujete, prosím vypište.

 

Stravovací návyky a jídelníček

 

Jak často: (odpověd zaškrtněte)

Snídáte
Svačíte dopoledne
Obědváte
Svačíte odpoledne
Večeříte

Jak často jíte: (odpověď zaškrtněte)

Sladkosti (bonbony, tyčinky, sušenky atd.)
Maso tučné
Maso libové
Ryby
Šunka
Salámy, párky
Margarín
Máslo
Mléčné výrobky nízkotučné
Mléčné výrobky polotučné
Mléčné výrobky tučné
Tavené sýry
Plísňové sýry
Jídla smažená
Pečivo bílé
Pečivo celozrnné
Zeleninu
Ovoce
Cereálie
Luštěniny

Denní zápis stravování

Prosím důsledně vypište druh, množství(např. kolik brambor) jídla a pití které spořádáte. Ještě připište v kolik hodin zhruba jíte:

Vypište prosím celkem pro čtyři předepsané dny.
Vypište prosím celkem pro čtyři předepsané dny.
Vypište prosím celkem pro čtyři předepsané dny.
Vypište prosím celkem pro čtyři předepsané dny.
Vypište prosím celkem pro čtyři předepsané dny.