Prosím vyplňujte formulář svědomitě. Na základě uvedených odpovědí budeme sestavovat další společný postup.
(Vyplnění formuláře trvá cca 30 min.)
|
Základní informace |
* | |
---|
* | |
---|
* | |
---|
* | |
---|
* | |
---|
* | |
---|
Osobní zdravotní anamnéza |
| Pokud ano, prosím vypište. |
---|
| Pokud ano, prosím vypište. |
---|
| Pokud ano, prosím vypište. |
---|
| Pokud ano, prosím vypište. |
---|
Užíváte Antikoncepci? | |
---|
| Pokud ano, prosím vypište. |
---|
| Pokud ano, kolik cigaret denně? |
---|
| K nejnižší hmotnosti připište v jakém byla věku. |
---|
| |
---|
| K nejvyšší hmotnosti připište v jakém byla věku. |
---|
Co mělo pravděpodobně největší vliv na vzestup Vaší hmotnosti? | |
---|
Osobní zdravotní anamnéza v rodině (rodiče, prarodiče, sourozenci) |
U kolika příbuzných se vyskytly zdravotní potíže? (označte číslicí 0, 1, 2, 3, 4 a více) |
Srdeční infarkt, nebo jiné závažné formy ICHS(do 50-ti let věku): | |
---|
Vysoký krevní tlak: | |
---|
Cukrovka: | |
---|
Obezita: | |
---|
Mozková mrtvice: | |
---|
Rakovina tlustého střeva nebo konečníku: | |
---|
Všeobecné informace
|
Máte pocit hladu? | |
---|
| Pokud ano, prosím vypište. |
---|
Máte rád(a) luštěniny? | |
---|
Máte rád(a) ryby a mořské produkty? | |
---|
Které nápoje upřednostňujete? | |
---|
Denně vypijete jaké množství tekutin? | |
---|
Jaké alkoholické nápoje pijete? | |
---|
| |
---|
| |
---|
Zkušenosti se snižováním hmotnosti
|
| Pokud ano, prosím napište své zkušenosti a zda jste byl(a) úspěšný(á). |
---|
| Pokud ano, prosím napište své zkušenosti a zda jste byl(a) úspěšný(á). |
---|
Jaké máte zkušenosti se snižováním hmostnosti za poslední rok? |
| |
---|
| |
---|
| |
---|
| Pokud ano, prosím vypište jaké. |
---|
S porovnáním s loňským rokem váha: | |
---|
| |
---|
Váš denní režim
|
| Pokud ano, prosím napište strukturu vaší práce. |
---|
| |
---|
| |
---|
| |
---|
| |
---|
| |
---|
Vaše pohybová aktivita
|
Do práce jezdíte: | |
---|
Máte sedavý způsob zaměstnání? | |
---|
| Pokud ano, prosím vypište jaký. |
---|
Sportování vás: | |
---|
Kolikrát týdně sportujete? | Pokud sportujete, prosím zaškrtněte jednu z odpovědí. |
---|
Jak dlouho sportovní aktivita většinou trvá? | Pokud sportujete, prosím zaškrtněte jednu z odpovědí. |
---|
| Pokud sportujete, prosím vypište. |
---|
| |
---|
Stravovací návyky a jídelníček
|
Jak často: (odpověd zaškrtněte) |
Snídáte | |
---|
Svačíte dopoledne | |
---|
Obědváte | |
---|
Svačíte odpoledne | |
---|
Večeříte | |
---|
Jak často jíte: (odpověď zaškrtněte) |
Sladkosti (bonbony, tyčinky, sušenky atd.) | |
---|
Maso tučné | |
---|
Maso libové | |
---|
Ryby | |
---|
Šunka | |
---|
Salámy, párky | |
---|
Margarín | |
---|
Máslo | |
---|
Mléčné výrobky nízkotučné | |
---|
Mléčné výrobky polotučné | |
---|
Mléčné výrobky tučné | |
---|
Tavené sýry | |
---|
Plísňové sýry | |
---|
Jídla smažená | |
---|
Pečivo bílé | |
---|
Pečivo celozrnné | |
---|
Zeleninu | |
---|
Ovoce | |
---|
Cereálie | |
---|
Luštěniny | |
---|
Denní zápis stravování |
Prosím důsledně vypište druh, množství(např. kolik brambor) jídla a pití které spořádáte. Ještě připište v kolik hodin zhruba jíte: |
| Vypište prosím celkem pro čtyři předepsané dny. |
---|
| Vypište prosím celkem pro čtyři předepsané dny. |
---|
| Vypište prosím celkem pro čtyři předepsané dny. |
---|
| Vypište prosím celkem pro čtyři předepsané dny. |
---|
| Vypište prosím celkem pro čtyři předepsané dny. |
---|
|
| |